番泻叶3克，白芨9克，乌贼骨9克。上药研末混匀．

每日l剂，分3次冷开水送服。10天为1个疗程。主治上消化道溃疡出血。症见黑便或柏油样便，上腹部不适，噁心，乏力，舌质淡，苔白，脉细。方中番泻叶清热导滞，泻火凉血；白芨收敛止血，消肿生肌；乌贼骨收敛止血，缓急止痛，且与白芨均有胶黏涩滞之性，从而起到防酸护络的作用。三药合用，共奏凉血止血、和胃护络之功能。