年 月 日 时， xxx与xxx发生纠纷，在_____________件发生后，xxx住院治疗，出院后经法医鉴定xx伤x级;xxx被羁押在xxx看守所。

　　案件发生后，xxx的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：xxx(伤害方)一次性赔偿 xxx(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币xxx x元(大写：x x x x元)。

　　因此，我们同意对xxx予以谅解，不再追究xxx的刑事责任，请求司法机关给予xxx改过自新的机会，免于追究xxx的刑事责任。

　　此致

　　受害人：xxx

　　xxxx年xx月xx日