关于印发泰安市居民基本医疗保险暂行办法的通知

各县、市、区人民政府，市政府各部门、直属单位，省属以上驻泰各单位：

《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

泰安市人民政府

2014年9月27日

泰安市居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为统筹城乡居民基本医疗保险制度，健全完善居民基本医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合实际，制定本暂行办法。

第二条 本暂行办法适用于本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保範围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员（含各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生）。

第三条 居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：

（一）筹资标準和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，重点保障居民的基本医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标準和保障水平；

（二）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂鈎；

（三）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。

第四条 各级人力资源社会保障部门主管本行政区域内的居民基本医疗保险工作。各级医疗保险经办机构负责本行政区域内的居民基本医疗保险的经办工作，其中，市医疗保险经办机构会同泰山区做好驻泰市属以上大中专院校学生基本医疗保险基金收支管理、统计上报等工作，负责指导县级医疗保险经办机构工作，对定点医疗机构医疗行为进行管理与监督检查，与承办大病保险业务的商业保险公司签订合作协定并进行费用结算，为参保居民提供查询和其他服务工作；各县市区、泰安高新区、泰山景区（以下简称各县市区）医疗保险经办机构负责本区域居民基本医疗保险基金收支管理等工作。

各县市区负责本辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作。乡镇（街道）、村（居）委会负责本辖区内居民基本医疗保险的政策宣传、申报登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实。财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险财政补助政策，做好政府补助资金预算安排和拨付、基金专户管理等工作。卫生部门负责医疗机构服务管理工作，协助做好居民基本医疗保险有关工作。公安部门负责参保人员的户籍身份认定等工作。教育部门负责配合做好在校学生参保缴费相关工作。民政、审计、物价、食品药品监管、残联等部门按照各自职责，协同做好居民基本医疗保险工作。

第二章 基金监督管理

第五条 市及各县市区应明确职责，实行目标责任制和工作考核奖惩制。

居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。各级人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。财政、审计部门按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第六条 财政、人力资源社会保障部门按规定编制居民基本医疗保险基金预决算。

第七条 居民基本医疗保险实行市级统筹。全市统一参保範围和项目、统一筹资标準、统一基金管理、统一待遇标準、统一信息管理、统一经办流程。建立居民基本医疗保险市级统筹调剂金制度。各县市区按照当年居民基本医疗保险征缴收入的5%提取上解调剂金，调剂金规模达到当年全市居民基本医疗保险征缴收入的20%后暂停提取，不足20%时恢复提取。对按时完成征缴计画和足额上解调剂金的县市区，其计画征缴与计画支出的差额，先由调剂金解决，调剂金用完的，由各县市区财政自行解决；对未完成基金征缴计画的减收部分和超出医疗费定额的增支部分，由县市区财政自行解决。调剂金不足以支付超支部分时，由县市区财政自行解决。

第八条 原新型农村合作医疗结余基金留存各县市区，由县市区按政策规定确定支出项目。各县市区原新型农村合作医疗基金支付2014年12月31日前医疗费用出现基金缺口的，由县市区财政自行解决。

第三章 基金筹集

第九条 居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，建立居民基本医疗保险基金。全市统一筹资标準，建立正常调整机制。

第十条 居民基本医疗保险基金的来源：

（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助资金；

（三）基金的利息收入；

（四）其他收入。

第十一条 参加居民基本医疗保险的人员应按照本办法规定缴纳基本医疗保险费。政府按规定给予财政补助。

（一）个人缴费设两个档次：一档缴费标準为每人每年100元，二档缴费标準为每人每年220元。居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，任选缴费档次，并享受相应的基本医疗保险待遇。其中，未成年人、在校学生按照一档标準缴费，享受二档医保待遇。

（二）2015年政府财政补助为每人每年不低于360元，由各级财政按规定分别承担。

（三）农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。抚恤定补优抚对象、重度残疾人参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，按照相关规定执行。

第十二条 鼓励有条件的县市区财政或用人单位、乡镇（街道）、村（居）集体经济组织等单位和个人对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全额或部分资助。

第十三条 居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴：

（一）各类学校（含托幼机构）学生参保由所在学校按照全员参保原则代收代缴。

（二）其他参保居民以家庭为单位，由其户籍所在地乡镇（街道）、村（居）委会按照“村不漏户、户不漏人”的原则代收代缴，确保应保尽保，应收尽收。

参保居民户籍所在地派出所要协助做好户籍身份认定等相关工作。

第十四条 居民的医疗年度为每年1月1日至12月31日，每年的9月1日至12月31日为集中参保缴费期，外出务工人员集中参保缴费期可适当延长至次年2月底。参保居民应于集中参保缴费期内选择下一年度的缴费档次，并缴纳基本医疗保险费。超过集中缴费期缴费的，个人须全额缴纳居民基本医疗保险费（含财政补助部分）。缴费档次一经确定，年度内不予变更。

自2015年起，居民应按时连续参保缴费。首次参保的，须全额补缴自2015年以来符合参保条件未及时参保的基本医疗保险费（含财政补助部分），自补缴之日起90日后方可享受基本医疗保险待遇。未参保缴费期间和补缴之日起90日内发生的医疗费用，统筹基金不予支付。参保居民中断缴费的，须全额缴纳中断期间的基本医疗保险费（含财政补助部分），自补缴之日起30日后方可享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

新生儿母亲在本市参加基本医疗保险并且当年正常缴费的，新生儿当年不缴费，享受当年一档居民医疗保险待遇。当年缴费期前出生的新生儿，于当年缴费期缴纳次年医疗保险费，未缴费的，按照未参保规定执行；当年缴费期内出生的新生儿，在次年3月31日前缴费的，只缴纳个人缴费部分。逾期缴纳或以后补缴的，按照未参保规定执行。

第十五条 居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、迁出本市或身故的，居民基本医疗保险关係自动终止，已缴纳的基本医疗保险费不予退还。

第十六条 建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制，具体转接条件由市人力资源社会保障部门另行规定。

居民基本医疗保险参保人员转为职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理。原居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限，具体折算标準为：每足额缴费1年的，视同职工基本医疗保险缴费3个月。视同缴费年限不计发职工基本医疗保险个人账户。

职工基本医疗保险参保人员转为居民基本医疗保险时，于每年12月份集中缴纳下一年度居民基本医疗保险费，从次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇，逾期不再办理。参加职工基本医疗保险中断缴费的，须全额缴纳中断期间的职工基本医疗保险费。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第四章 基本医疗保险待遇

第十七条 居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、门诊统筹医疗待遇、生育医疗待遇等。参保居民按时足额缴费后，按不同缴费档次，享受相应医疗保险待遇。

第十八条 一个医疗年度内参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元。

在一个医疗年度内，参保居民因患病发生住院和门诊慢性病两种情况时，其医疗费用合併计算，基本医疗保险统筹基金支付额不超过年度最高支付限额。

第十九条 住院医疗待遇：

（一）起付标準。按照一档标準缴费的参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院，每次起付标準分别为200元、600元、1000元；按照二档标準缴费的，每次起付标準分别为200元、400元、800元。

恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血（重型）、精神病（重性）、结核病、血友病8个病种，一个医疗年度内在本市内定点医院多次住院治疗的，仅执行最高级别医院一次起付标準费用。

（二）报销比例。参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用，按照一档标準缴费的报销比例分别为85%（基本药物为90%）、70%、55%，按照二档标準缴费的报销比例分别为85%（基本药物为90%）、75%、65%。

第二十条 门诊慢性病医疗待遇：

经确认患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、脑出血（并发后遗症）、脑梗塞（并发后遗症）、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病、结核病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、爱滋病机会性感染疾病、慢性肾功能不全（非透析治疗）、癫痫、慢性肝炎及肝硬化、中风后遗症、高血压病（Ⅲ期）等30种规定慢性病所发生的门诊医疗费用，居民基本医疗保险基金给予适当补助。

恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、精神病（重性）、结核病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、爱滋病机会性感染疾病等13种门诊慢性病为甲类病种；其他17种门诊慢性病为乙类病种。甲类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，超过800元以上部分，根据缴费档次，按相应定点医疗机构住院报销比例支付，按照一档标準缴费的，补助限额为30000元，按照二档标準缴费的，补助限额为40000元。取消尿毒症肾透析门诊慢性病起付标準。乙类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，超过800元以上部分，根据缴费档次，按三级医院的比例支付，具体补助限额由市人力资源社会保障部门另行公布。

第二十一条 门诊统筹医疗待遇：

（一）起付标準。在实施基本药物制度的定点乡镇（街道）、村（社区）医疗机构就医，无起付标準。在其他门诊统筹定点医疗机构就医，起付标準为10元。

一般诊疗费按规定收取和报销。

（二）报销比例。起付标準以上、最高限额以下发生的符合统筹支付範围的门诊费用，按不同缴费档次比例报销。按照一档标準缴费的，统筹基金按40%的比例支付，一个医疗年度内最高支付限额为200元。按照二档标準缴费的，统筹基金按50%的比例支付，一个医疗年度内最高支付限额为500元。

（三）基金筹集。居民门诊统筹按每人每年60元标準从居民基本医疗保险统筹基金中提取，个人不再另外缴费。

（四）签约管理。参保居民实行签约制度，签约后一个医疗年度内不得变更，期满可续签或转签。具体门诊统筹定点单位由市人力资源社会保障部门另行公布。

第二十二条 生育医疗待遇：

参保居民符合计画生育政策且分娩时已缴费的，住院分娩发生的符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，纳入基本医疗保险支付範围,实行限额结算。限额标準为：按照一档标準缴费的，在定点生育医疗机构分娩限额为800元。按照二档标準缴费的，在定点生育医疗机构分娩限额为1300元。在泰安市外异地分娩的，享受市内定点生育医疗待遇。

第二十三条 未成年人、在校学生发生的无责任人意外人身伤害事故，其门诊、急诊费用，符合统筹支付範围超出100元以上的部分，统筹基金给予70%的补助，每个医疗年度最高补助10000元；全残或死亡的分别给予一次性补助15000元、20000元。

第二十四条 建立居民大病保障机制，保障对象为居民基本医疗保险的参保人员。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支，并随基金筹资标準和医疗费用变化情况适时调整。

居民大病医疗保险保障範围与居民基本医疗保险相衔接，对居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标準的部分，由居民大病保险再给予补偿。具体办法由市人力资源社会保障部门会同相关部门另行制定。

第五章 医疗服务管理

第二十五条 居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。

第二十六条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对居民基本医疗保险的住院、门诊慢性病和门诊统筹等医疗费用，採取总额预付、按人头付费、限额付费与按病种付费等相结合的办法。具体办法由市人力资源社会保障部门另行规定。

第二十七条 居民基本医疗保险实行定点医疗管理。执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施範围目录。

第二十八条 定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度，提供合理、必要的医疗服务，尊重参保人员的知情权，履行相关告知义务。

第二十九条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协定，实行协定管理，及时按规定与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十条 定点医疗机构未履行联网结算手续等告知义务或在使用和提供自费药品、医用材料、诊疗项目时，未徵得患者同意的费用由定点医疗机构承担。

第三十一条 实行逐级转诊转院制度，转诊转院时遵循“先市内后市外、先省内后省外”的原则。特殊专科病例除外。参保居民市外就医的，应履行相关转诊转院手续。经本统筹区域具有转诊转院资格的定点医疗机构提出意见，填写《转诊转院备案表》，报参保地医疗保险经办机构备案。因紧急抢救而转诊转院的，可先行转诊转院，自转诊转院之日起7个工作日内凭急诊证明，按上述规定补办相关手续。

转诊转院或急诊住院，在市外医院（非山东省联网医院）发生的费用，个人先自付8%，并执行三级医院的起付标準，其余部分按本市三级医院就医待遇标準执行。

转诊转院到山东省联网医院住院的，按照一档标準缴费的，个人先自付8%，并执行三级医院的起付标準，其余部分按本市三级医院就医待遇标準执行，住院医疗费用暂实行手工结算。按二档标準缴费并通过省就医结算平台就医的，按照省规定结算医疗费用。

未办理转诊转院手续的，发生的住院费用个人先自付30%，并执行三级医院的起付标準，其余部分按本市三级医院就医待遇标準执行。

第三十二条 外出务工、长期探亲一年以上等异地居住的参保居民，需到户籍所在地医疗保险经办机构办理登记备案，可选择1-2家居住地定点医疗机构作为其就医的定点医疗机构。住院治疗时，必须在7个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报原办理登记备案手续的医疗保险经办机构。

第三十三条 建立全市统一的居民基本医疗保险信息管理系统，完善系统服务功能，提高经办服务效率和质量。

第三十四条 参保居民、定点医疗机构、人力资源社会保障行政部门和医疗保险经办机构工作人员违反本办法规定的，依据有关法律法规承担相应的责任。

第六章 附则

第三十五条 居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标準、待遇标準需调整时，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门提出具体方案，经市人民政府同意后执行。

第三十六条 本暂行办法由市人力资源社会保障部门负责解释，并会同有关部门制定具体的实施细则。

第三十七条 本暂行办法自2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法不一致的，按照本办法执行。