广州市高龄重度失能老年人照护商业保险服务指南

一、适用範围

本指南适用于广州市高龄重度失能老年人照护商业保险试行期间，参保人员办理高龄重度失能老年人照护商业保险相关业务。

二、保障人群

享受高龄重度失能老年人照护商业保险保障人群（以下简称服务对象）应当同时符合以下条件：

（一）参加广州市城乡居民医疗保险；

（二）具有广州市户籍；

（三）年满80周岁及以上；

（四）居住在本市行政区域内，已与广州市高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构签订服务协定；

（五）因年老、疾病、伤残等原因，生活完全不能自理已达或预期将达六个月以上，病情基本稳定，日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）不高于40分（含40分）；或经本市二级以上（含二级）社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症（中、重度）且参保人员日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）不高于60分（含60分）。

有下列情形之一的不予受理高龄重度失能老年人照护商业保险申请：

（一）患有急需治疗的各种危重疾病，病情不稳定的；

（二）患有重度精神类疾病的；

（三）参保人员出现高龄重度失能老年人照护商业保险资金不予支付情形的；

（四）距上次评估不通过结果作出之日起不足半年，且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的。

三、申请流程

（一）提出申请。服务对象需先与广州市高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构建立服务关係。由定点服务机构向服务对象户籍所在地的经办机构提出待遇申请，其中：

服务对象户籍所在地属于番禺、南沙、海珠、天河、黄埔、增城区的，定点服务机构向中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司提出申请。

服务对象户籍所在地属于越秀、荔湾、白云、花都、从化区的，定点服务机构向中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司提出申请。

（二）第三方专业机构评估。由服务对象户籍所在地区居家养老服务指导中心委託的第三方专业评估机构依据日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）进行评估。评估费用按照《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》（穗府办规〔2016〕16号）执行，即8类资助对象评估费用（含动态评估）由区财政全额负担；其他老年人评估费用（含动态评估）由个人和区财政各负担一半。评估结果有效期为一年，有效期届满需重新评估。

（三）专家集中审定。由市民政局授权经办机构组织评审专家集中审定。集中审定评审费用由市民政局授权经办机构负担。经评审专家集中审定，日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）结果低于20分的，评估结果有效期为两年。

与定点服务机构签订服务协定—向定点服务机构提出申请——定点机构向授权经办机构提出申请——第三方专业机构评估——专家集中审定

四、保障标準

属于高龄重度失能老年人照护商业保险资金支付範围和支付标準以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用，在扣除其他保障制度（社保、第三方资助等）已支付待遇后，居家护理按照85%的比例予以支付，机构护理按照70%的比例予以支付，不设起付线，高龄重度失能老年人照护商业保险资金每人每月最高支付500元。对于符合长期照护服务项目清单的服务项目，定点服务机构在与失能人员结算时应採取直接减免方式结算。

项目	项目内涵	基本要求	备注
（一）环境与安全	1.房间、卫生间清洁及安全	1.保证居住环境安静、整洁、安全、舒适； 2.定期通风，保持室内空气新鲜，无异味； 3.防滑及过道无障碍物； 4.定期清洁房间地板、桌面及家具。
	2.毛巾、洗脸盆、便器清洁	洗刷用具及生活用物洁净，摆放适宜。	清洗：1次/日随时清洗用物
	3.房间设施安全，按需增设扶手、床栏	预防跌倒/坠床或其他意外事件发生。
	4.室外活动	确保全全的前提下，定期安排室外晒太阳，鼓励主动/被动运动。
（二）生活护理	1.床单位整洁	1.每日整理床单位，每月更换被罩、床单、枕巾； 2.保持床单位清洁、乾燥、平整、舒适； 3.失能者安全、舒适。	需要时
	2.上床栏，备拐杖或助行器	1.无坠床、跌倒发生； 2.躁动/不合作者建议安装床栏； 3.行动不便者建议购置拐杖或助行器。	需要时
	3.协助移动	1.安全移动，不发生跌倒、皮肤破损； 2.根据情况建议购置适当的手杖、拐杖、步行器、轮椅等助行工具。
	4.穿衣/更衣	1.帮助起床穿衣、睡前脱衣； 2.按需添减衣物，保持服饰整齐（洁）。	需要时
	5.面部清洁、梳头和口腔护理	1.协助漱口、刷牙、棉棒或棉球擦拭及假牙清洁保养； 2.面部清洁无污垢，头髮整齐； 3.口腔清洁无异味。	2次/日（早、晚）；需要时餐后漱口
	6.床上温水擦浴/淋浴协助	1.床上擦浴、轮椅淋浴、按需局部套用润肤露； 2.防受凉，防烫伤； 3.保护失能者隐私，尊重心理需要； 4.固定各种管道，保持通畅； 5.失能者安全、舒适； 6.按需使用润肤露。	夏天：不少于1次/天冬天：不少于1次/2天
	7.床上洗头	1.清洗、吹乾头髮； 2.头部清洁，无异味、舒适。	1次/周，需要时增加
	8.剃鬍须和理髮	保持仪表端庄，舒适。	需要时
	9.会阴部及肛周护理	1.会阴清洁，无异味； 2.肛周清洁； 3.注意保护隐私。	1次/日大小便污染时及时清洁
	10.手、足部清洁	1.修剪指（趾）甲； 2.清洁/抹洗手、足皮肤； 3.手、足部舒适。	1次/2周
	11.睡眠护理	1.睡前洗漱； 2.提供安静、适宜的睡眠环境； 3.保持良好的睡眠姿势与保暖。
（三）对非禁食失能人员协助进食/水	1.管饲（经鼻、经口、胃造瘘注食）	1.操作者要经过专业人员的培训和考核，合格后方可执行； 2.鼻饲前摇高老人床头30-45°或坐位； 3.按需经胃管注入营养物，并做好管饲饮食护理； 4.进食后保持坐姿或半卧位半小时； 5.无误吸发生。	遵医嘱
（三）对非禁食失能人员协助进食/水	2.餵饭（经口进食者）	1.如有吞咽评估结果，根据其报告选择合适的食物种类； 2.送饭到床前，选取合适体位、器具，协助或帮助失能人员进食，饮水；餐后清洗餐具； 3.餵食中观察吞咽情况，无噎食和误吸发生； 4.进食后检查口腔是否有残留食物； 5.饭后协助洗脸、洗手，漱口； 6.无呛咳或误吸。	按时
（四）口服给药	协助安全用药	1.了解用药史，按医嘱正确服药； 2.按时服用餐前或餐后药； 3.服药后要确认已服下； 4.管饲者须将药物碾碎溶解后注入； 5.观察药物不良反应； 6.药杯定期清洗。	遵医嘱
（五）卧位护理	1.协助更换体位、拍背	适时更换体位，保持肢体功能位。	需要时
	2.预防肺部感染	有效翻身拍背、深呼吸及咳嗽，需要时辅助器械排痰。
	3.协助肢体功能活动	1.指导主动或被动运动； 2.使用适当用具防止足下垂。
	4.压疮预防及护理	1.观察皮肤情况，定时翻身； 2.放置软枕于骨隆突及身体空隙处； 3.保持皮肤清洁； 4.正确固定管道，避免受压。	1次/2小时改变体位
（六）排泄护理	1.失禁护理	1.及时更换纸尿布或尿套，保持会阴部和肛周皮肤乾燥完整； 2.排便后用温水清洗肛周皮肤； 3.失能者舒适、房间无异味。	需要时
	2.床上使用便器	1.排泄物无污染床单位； 2.骶尾部皮肤无破损。	需要时
	3.留置尿管护理	1.保证尿管固定、通畅； 2.每日进行尿道口及会阴部清洁； 3.妥善固定尿袋，定时放尿。	会阴部每日清洗不少于1次
	4.尿潴留护理	专业人员指导掌握并进行留置导尿或清洁间歇性导尿术，缓解尿潴留，减轻痛苦。	需要时
	5.尿排泄障碍者护理	指导膀胱/盆底肌功能训练，改善膀胱/盆底肌功能。	每天3次
	6.肠胀气、便秘护理	1.饮食指导； 2.腹部按摩、热敷，帮助排除肠腔积气，减轻腹胀； 3.必要时开塞露通便。	需要时
	7.粪便嵌塞护理	人工取便，解除痛苦。	需要时
	8.造瘘口护理	1.保持造瘘口周围皮肤清洁； 2.妥善固定、不渗漏； 3.观察造瘘口有无异常情况； 4.按需更换并清洁便袋。	1次/3-5日，如有渗漏应随时更换
（七）心理慰藉	关注心理需求	1.避免虐待失能人； 2.不可打骂失能人、强迫进食、怠慢失能人等； 3.重视失能人的自尊和情感需求； 4.观察失能人的情绪，预防自杀、自残。	需要时

项目名称	项目内涵	基本要求	除外内容	计价单位	说明
气管切开护理	含吸痰、药物滴入、定时消毒、更换套管及敷料，包括气管插管护理	1.评估患者情况； 2.告知患者操作过程； 3.执行无菌操作； 4.保持呼吸道湿润通畅，可遵医嘱给予湿化、药物滴入、雾化等； 5.气管套管固定牢固，鬆紧以固定带和皮肤进一指为宜，切口敷料每天更换一次，保持清洁，必要时随时更换； 6.切口无血迹，周围组织无皮下气肿、红肿，无痰液溢出。	一次性吸引管，一次性气管套管，一次性吸痰管，一次性敷料，人工鼻（湿热交换器）	日
吸痰护理	含叩背、吸痰，不含雾化吸入	1.执行无菌操作； 2.吸痰使用一次性吸痰管； 3.调节负压（成人40-53.3kPa，小儿33-40kPa），插入深度适宜(经口插管深度14-16cm,经鼻腔22-25cm，气管套管10-20cm，气管导管10-25cm)，动作轻柔，吸痰乾净，每次吸痰时间不超过15秒； 4.有效促进痰液排出，保持呼吸通畅。	一次性吸痰管，一次性吸引瓶内胆	次
糖尿病足护理	指导患者足部皮肤保养、足部运动、预防足外伤、剪趾甲等措施，正确处理鸡眼、脚癣级局部溃疡，不含换药	1.每日对足部进行检查,保持足部卫生； 2.正确修剪趾甲：沿趾甲缘修剪趾甲，不宜剪得太短，以免损伤甲沟皮肤。慎用热水袋保暖,以避免烫伤； 3.保持脚趾间的皮肤清洁和乾燥。	长期抗菌材料	次
鼻饲管置管		1.插管过程中要注意动作轻柔，胃管应充分润滑，避免损伤食道黏膜； 2.为防止食管反流置入深度延长8~10厘米； 3.置管成功后妥善固定、防止打折，避免脱出。	药物和一次性胃肠管	次
灌肠	包括不保留灌肠、保留灌肠	1.掌握灌肠液的温度、浓度、流速、压力和液量； 2.灌肠过程中注意观察病人的反应，若出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急、应立即停止灌肠； 3.妊娠、急腹症、消化道出血和各严重疾病晚期病人严禁灌肠。		次
导尿	包括一次性导尿和留置导尿	1.执行无菌操作； 2.动作轻柔，以免尿道损伤； 3.为尿潴留病人导尿时，第一次放尿不能超过1000ml； 4.观察病人反应，观察尿液颜色、性质。	导尿包、尿管、尿套及尿袋	次
膀胱沖洗		1.执行无菌操作； 2.沖洗液温度35℃-37℃，膀胱内出血时应使用4℃左右的冷沖洗液； 3.沖洗速度根据流出液颜色调节； 4.沖洗过程观察引流是否通畅、引流液颜色、性质；询问有无膀胱憋胀感、痉挛痛或尿道痛等； 5.观察患者情况。	一次性膀胱沖洗材料	次
肛管排气		1.协助患者取左侧卧位； 2.将肛管插入深度深度为15～18cm保留时间<20min； 3.观察患者腹胀减轻情况。		次
特大换药		1.执行无菌操作，评估患者伤口情况； 2.选择合适的敷料，先换清洁伤口，后换感染伤口； 3.敷料潮湿时，必须立即予更换。		次	创面50（不含）cm²以上或长度25（不含）cm以上
大换药		1.执行无菌操作，评估患者伤口情况； 2.选择合适的敷料，先换清洁伤口，后换感染伤口； 3.敷料潮湿时，必须立即予更换。		次	创面30（不含）-50（含）cm²或长度15（不含）-25（含）cm
中换药		1.执行无菌操作，评估患者伤口情况； 2.选择合适的敷料，先换清洁伤口，后换感染伤口； 3.敷料潮湿时，必须立即予更换。		次	创面15（不含）-30（含）cm²或长度10（不含）-15（含）cm
小换药		1.执行无菌操作，评估患者伤口情况； 2.选择合适的敷料，先换清洁伤口，后换感染伤口； 3.敷料潮湿时，必须立即予更换。		次	创面15（含）cm²以下或长度10（含）cm以下
酒精擦浴		1.评估患者情况，告知患者操作过程； 2.擦浴过程中，需密切观察病人的反应，若出现寒战、面色苍白、脉搏或呼吸异常，应立即停止； 3.擦浴30分钟后複测体温； 4.胸前区、腹部、后颈、足心禁忌擦拭； 5.血液病患者禁忌使用酒精擦浴,对酒精过敏及皮肤有破损、糜烂不宜酒精擦浴。		次
冰袋降温	包括冰帽降温	1.评估患者情况，告知患者操作过程； 2.在使用冰帽时要随时注意头皮情况，定时进行头皮按摩，促进血液循环，防止头皮压疮发生； 3.置于颈部外侧的冰块不易过重，以免影响呼吸和颈静脉回流； 4.若有苍白、青紫、灰白、颤抖、疼痛或有麻木感须立即停止使用； 5.禁忌：枕后、耳廓、阴囊处、心前区、腹部、足底放置冰袋。		次
低流量给氧		1.评估患者情况，告知患者操作过程； 2.使用单/双鼻导管吸氧，.调节氧流量1～2L/min； 3.指导家属勿随意调节氧流量，注意防火、防震、防热、防油； 4.按时更换湿化瓶； 5.观察氧疗效果。		小时
中流量给氧		1.评估患者情况，告知患者操作过程； 2.使用单/双鼻导管吸氧，.调节氧流量2～4L/min；3.指导家属勿随意调节氧流量，注意防火、防震、防热、防油； 4.按时更换湿化瓶； 5.观察氧疗效果。		小时
高流量给氧		1评估患者情况，告知患者操作过程； 2.使用单/双鼻导管吸氧，.调节氧流量4～6L/min；3.指导家属勿随意调节氧流量，注意防火、防震、防热、防油； 4.按时更换湿化瓶； 5.观察氧疗效果。		小时
家庭巡诊	包含了解服务对象健康状况、指导疾病治疗和康复、进行健康谘询	1.1.评估患者及环境情况； 2.测量生命体徵； 3.进行康复谘询及康复治疗。		次
关节鬆动训练	包括关节被动活动、持续被动运动训练（CPM）、小关节（指关节）、大关节	1.评估患者全身及关节情况； 2.帮助患者进行关节被动活动及训练； 3.对关节肿胀、骨折、恶性肿瘤及严重骨质疏鬆等禁止训练。		次