佛冈县城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施细则
第一条 根据《印发清远市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法的通知》精神，制定本实施细则。
第二条 城镇职工基本医疗保险、农民工住院基本医疗保险的参保人由所在单位、企业统一办理登记参保（含退休人员），灵活就业人员、转制、破产、解散企业的退休人员（代管户）以个人身份办理登记参保，城镇居民（学生）参保人以家庭为单位办理登记参保。
第三条 城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的缴费时间为每年的4月至6月，城镇职工、农民工、灵活就业人员已参加基本医疗保险的单位和个人不再缴费。
第四条 符合享受最低生活保障的家庭成员、低收入家庭60岁以上的老年人、重度残疾人员参加普通门诊的参保人员的名册由民政、残联部门每年4月份报送到社会保险部门办理。
第五条 城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险和农民工住院基本医疗保险的参保人从欠费的当月起停止享受城镇基本医疗保险普通门诊待遇。
第六条 城镇居民基本医疗保险参保人在当年的6月30日前没有缴纳城镇基本医疗保险普通门诊医疗统筹费的，从当年的7月1日起停止享受城镇基本医疗保险普通门诊待遇。
第七条 新迁入或新出生的城镇居民参加城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹，按一年的缴费标準缴费，办理入户手续后三个月内参保的，从缴费次月起享受待遇。
第八条 参保人参加城镇基本医疗保险普通门诊统筹必须同时参加住院医疗保险，不得单独参加普通门诊统筹。
第九条 城镇基本医疗保险普通门诊的参保人在办理参保缴费手续时自行选定社保部门定点的普通门诊医疗机构。参保人选定门诊实行自行选择和属地划分的原则：即县城居住的参保人自行选择，镇居住的参保人和镇属参保企业按属地划分。居民选择社保部门定点医疗机构必须以家庭为单位选择一间定点医院。异地定居参保人在异地选择的普通门诊医疗机构必须是所在地社保部门定点的普通门诊医疗机构。
第十条 符合办理变更普通门诊定点医疗机构资格的参保人，从办理变更的下月起在重新选定的普通门诊定点医疗机构享受门诊医疗待遇。
第十一条 参保人因病情需要、经本人选定的普通门诊定点医疗机构审核同意后，可转到与定点普通门诊医疗机构签订协定的上一级医疗机构进行普通门诊治疗。转往上一级协定医疗机构的门诊医疗费用，由参保人选定的定点普通门诊医疗机构按规定支付。
第十二条 参保人因病情需要转往上一级协定医疗机构进行门诊治疗的医疗费用结算办法，由定点普通门诊医疗机构与协定医疗机构协商确定。
第十三条 社会保险部门按一个社保年度参保人选定该普通门诊定点医疗机构总人数的普通门诊统筹基金总额，暂扣8%作为服务质量保证金后按月结算，在次月的10日前划拔。普通门诊统筹费用有结余的，在年终实行量化考核后按规定支付给普通门诊定点医疗机构。若普通门诊定点医疗机构普通门诊统筹费用超支的，社保部门不予补偿。
第十四条 经经稽核部门核定后，参保人有下列情形之一的，不得享受普通门诊报销待遇。
（一）参保人没有选定普通门诊定点医疗机构或自行到未选定的普通门诊医疗机构就诊的。
（二）酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自残等违法违纪行为或个人过错造成伤害的。
（三）无牌、无证、驾驶机动车由本人负完全责任而发生交通事故的。
（四）意外事故中明确由第三方负责的。
（五）广东省基本医疗保险药品目录，诊疗项目以外的药品和诊疗项目。
第十五条 申请普通门诊定点医疗机构应严格执行国家、省、市劳动保障、卫生、食品药品监督、物价等部门的政策法规，近一年内无违法或严重违规行为并符合以下条件：
（一）必须是基本医疗保险定点医疗机构。
（二）原则上具备提供内、儿、妇、外、中医等基本诊疗服务，具有相应的药事及三大常规：生化、黑白B超、心电图以及国家规定社区服务中心应提供的诊疗项目。
（三）须提供24小时普通门诊接诊服务。
（四）普通门诊医疗机构面积不少于200平方米。
（五）必须配有电脑人员及与社保局联网的设施。
第十六条 普通门诊定点医疗机构及其工作人员应为参保人提供优质服务，有下列情形的，视情节轻重给予通报批评、暂停或终止普通门诊定点机构资格。
（一）推诿或拒绝为参保人提供医疗服务的。
（二）降低医疗服务质量，造成不良后果的。
（三）任用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作的。
（四）未经参保人或其家属同意擅自使用自费药的。
（五）未按物价部门规定擅自提高服务标準的。
（六）违反城镇基本医疗保险普通门诊其它规定的。
第十七条 社会保险部门年终对普通门诊定点医疗机构实行年度量化考核。年度量化考核90分以上的，普通门诊实际费用按规定支付；年度量化考核90分以下的，每降1分扣普通门诊实际费用的1%，最多扣4%；年度量化考核低于70分的，除扣4%的普通门诊实际费用外，还给予通报批评，并限期整改；对年度量化考核低于60分（含60分）和整改后仍达不到要求的，不再定为普通门诊定点医疗机构。
第十八条 普通门诊定点医疗机构及其工作人员弄虚作假骗取城镇基本医疗保险门诊统筹费的，除追回骗取的普通门诊统筹费外，视情节轻重给予通报批评、经济处罚或取消普通定点资格，构成犯罪的，移交司法机关处理。
第十九条 社会保险部门要健全谘询、投诉和监督机制，定期听取普通门诊定点医疗机构、参保单位和参保人的意见，不断提高工作效率和服务质量，及时纠正普通门诊中出现的违法违规行为。
第二十条 本实施细则从2010年7月1日起实施。
第二条 城镇职工基本医疗保险、农民工住院基本医疗保险的参保人由所在单位、企业统一办理登记参保（含退休人员），灵活就业人员、转制、破产、解散企业的退休人员（代管户）以个人身份办理登记参保，城镇居民（学生）参保人以家庭为单位办理登记参保。
第三条 城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的缴费时间为每年的4月至6月，城镇职工、农民工、灵活就业人员已参加基本医疗保险的单位和个人不再缴费。
第四条 符合享受最低生活保障的家庭成员、低收入家庭60岁以上的老年人、重度残疾人员参加普通门诊的参保人员的名册由民政、残联部门每年4月份报送到社会保险部门办理。
第五条 城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险和农民工住院基本医疗保险的参保人从欠费的当月起停止享受城镇基本医疗保险普通门诊待遇。
第六条 城镇居民基本医疗保险参保人在当年的6月30日前没有缴纳城镇基本医疗保险普通门诊医疗统筹费的，从当年的7月1日起停止享受城镇基本医疗保险普通门诊待遇。
第七条 新迁入或新出生的城镇居民参加城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹，按一年的缴费标準缴费，办理入户手续后三个月内参保的，从缴费次月起享受待遇。
第八条 参保人参加城镇基本医疗保险普通门诊统筹必须同时参加住院医疗保险，不得单独参加普通门诊统筹。
第九条 城镇基本医疗保险普通门诊的参保人在办理参保缴费手续时自行选定社保部门定点的普通门诊医疗机构。参保人选定门诊实行自行选择和属地划分的原则：即县城居住的参保人自行选择，镇居住的参保人和镇属参保企业按属地划分。居民选择社保部门定点医疗机构必须以家庭为单位选择一间定点医院。异地定居参保人在异地选择的普通门诊医疗机构必须是所在地社保部门定点的普通门诊医疗机构。
第十条 符合办理变更普通门诊定点医疗机构资格的参保人，从办理变更的下月起在重新选定的普通门诊定点医疗机构享受门诊医疗待遇。
第十一条 参保人因病情需要、经本人选定的普通门诊定点医疗机构审核同意后，可转到与定点普通门诊医疗机构签订协定的上一级医疗机构进行普通门诊治疗。转往上一级协定医疗机构的门诊医疗费用，由参保人选定的定点普通门诊医疗机构按规定支付。
第十二条 参保人因病情需要转往上一级协定医疗机构进行门诊治疗的医疗费用结算办法，由定点普通门诊医疗机构与协定医疗机构协商确定。
第十三条 社会保险部门按一个社保年度参保人选定该普通门诊定点医疗机构总人数的普通门诊统筹基金总额，暂扣8%作为服务质量保证金后按月结算，在次月的10日前划拔。普通门诊统筹费用有结余的，在年终实行量化考核后按规定支付给普通门诊定点医疗机构。若普通门诊定点医疗机构普通门诊统筹费用超支的，社保部门不予补偿。
第十四条 经经稽核部门核定后，参保人有下列情形之一的，不得享受普通门诊报销待遇。
（一）参保人没有选定普通门诊定点医疗机构或自行到未选定的普通门诊医疗机构就诊的。
（二）酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自残等违法违纪行为或个人过错造成伤害的。
（三）无牌、无证、驾驶机动车由本人负完全责任而发生交通事故的。
（四）意外事故中明确由第三方负责的。
（五）广东省基本医疗保险药品目录，诊疗项目以外的药品和诊疗项目。
第十五条 申请普通门诊定点医疗机构应严格执行国家、省、市劳动保障、卫生、食品药品监督、物价等部门的政策法规，近一年内无违法或严重违规行为并符合以下条件：
（一）必须是基本医疗保险定点医疗机构。
（二）原则上具备提供内、儿、妇、外、中医等基本诊疗服务，具有相应的药事及三大常规：生化、黑白B超、心电图以及国家规定社区服务中心应提供的诊疗项目。
（三）须提供24小时普通门诊接诊服务。
（四）普通门诊医疗机构面积不少于200平方米。
（五）必须配有电脑人员及与社保局联网的设施。
第十六条 普通门诊定点医疗机构及其工作人员应为参保人提供优质服务，有下列情形的，视情节轻重给予通报批评、暂停或终止普通门诊定点机构资格。
（一）推诿或拒绝为参保人提供医疗服务的。
（二）降低医疗服务质量，造成不良后果的。
（三）任用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作的。
（四）未经参保人或其家属同意擅自使用自费药的。
（五）未按物价部门规定擅自提高服务标準的。
（六）违反城镇基本医疗保险普通门诊其它规定的。
第十七条 社会保险部门年终对普通门诊定点医疗机构实行年度量化考核。年度量化考核90分以上的，普通门诊实际费用按规定支付；年度量化考核90分以下的，每降1分扣普通门诊实际费用的1%，最多扣4%；年度量化考核低于70分的，除扣4%的普通门诊实际费用外，还给予通报批评，并限期整改；对年度量化考核低于60分（含60分）和整改后仍达不到要求的，不再定为普通门诊定点医疗机构。
第十八条 普通门诊定点医疗机构及其工作人员弄虚作假骗取城镇基本医疗保险门诊统筹费的，除追回骗取的普通门诊统筹费外，视情节轻重给予通报批评、经济处罚或取消普通定点资格，构成犯罪的，移交司法机关处理。
第十九条 社会保险部门要健全谘询、投诉和监督机制，定期听取普通门诊定点医疗机构、参保单位和参保人的意见，不断提高工作效率和服务质量，及时纠正普通门诊中出现的违法违规行为。
第二十条 本实施细则从2010年7月1日起实施。