第二条 本统筹地区参保人员、定点零售药店、定点医疗机构适用本办法。?

第三条　医疗保险费用结算遵循“以收定支、收支平衡”的原则。定点医疗机构要因病施治、合理用药、提高医疗服务质量，杜绝医疗保险基金的浪费，保证参保人员的基本医疗需求。

第四条 定点医疗机构要设立专门的医疗保险管理办公室，配备相应的人员和设施，负责核算参保人员的医药费，按有关规定与市、县、区医疗保险经办机构进行结算，并提供费用结算所需有关材料。

第五条　市医疗保险事业管理中心（以下简称：市医保中心）与定点医疗机构、定点零售药店按年度签订服务协定，明确结算管理标準、支付方式和结算周期，并按协定履行双方责任、权利和义务。

第六条　参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的用个人账户支付的门诊医疗费，符合基本医疗保险支付範围的，参保患者可用本人医疗保险IC卡刷卡结算，定点医疗机构和定点零售药店将刷卡数据上传后，医疗保险经办机构根据对账情况同定点医疗机构和定点零售药店按规定“据实结算”。

第七条 发生在定点医疗机构符合基本医疗保险统筹基金支付的住院费用，实行“总量控制、定额加单病种弹性结算”的办法。定额标準根据医院等级合理制定，不同级别的医院确定不同的结算标準；具体按医院等级一级、二级、三级对应的住院费定额管理标準，分别为1100元、2500元、4000元。定额标準根据物价指数和基金收支情况每年调整一次。单病种差额补助由市医保中心同定点医院协商确定，具体标準在市医保中心与定点医疗机构签订服务协定时确定。

第八条 医疗保险经办机构对参保患者发生的符合医疗保险支付规定的住院费用，根据定点医疗机构的级别和对应的定额标準，与定点医疗机构进行结算。结算费用等于定额标準或在定额标準上下10%以内的，按实际费用结算；超过定额10%—30%之间的费用，其超额部分由社会统筹基金和定点医疗机构各负担50%；高于定额30%的，其超额部分由定点医疗机构承担；低于定额10%—30%的，其低于定额的部分由统筹基金补贴50%；结算费用低于定额30%的，低于定额的部分不再补贴。

第九条　医疗保险经办机构于每年年初向各定点医院预拨一定数额的周转金，预拨的周转金金额为该定点医院上年统筹支出总费用的月平均金额。医疗保险周转金只能用于职工医疗费用的报销，不得挪作他用。

第十条　定点医疗机构和定点零售药店实时上传相关信息，按月汇总医疗保险费用，每月5日前向医疗保险经办机构报送上月门诊治疗、购药、住院费用清单和费用结算所需的汇总报表等资料，申请拨付个人帐户和统筹基金应支付的费用。医疗保险经办机构审核后，应按期支付符合规定结算费用总额的95%，5%留作保证金，待年终综合考评后，按签订协定支付，违规费用在拨付时全额扣除。

第十一条　参保患者在本市定点医疗机构住院时，需预付住院押金，金额由定点医疗机构根据病情和起付标準、自付比例来确定。参保患者医疗终结后，定点医疗机构与参保患者按规定结算，收取应由参保患者支付住院起付标準及进入统筹基金个人按比例自付的医疗费用后，即时办理出院报销手续。

第十二条　参保患者住院费未达到起付标準的，其医疗费不按定额结算办法结算，由参保患者自行与医院结算。

第十三条　参保患者因旧病复发15天内在同一定点医疗机构住院发生的医疗费用，由定点医疗机构按规定报销，发生的费用有该定点医疗机构自行承担，医疗保险经办机构再不予支付。

第十四条　定点医疗机构应严格按照逐级转院的要求审批转院手续。参保患者转院时，凭转出定点医疗机构转院材料及医疗保险经办机构统一印製的转院申请表，在3天内向医疗保险经办机构备案。无特殊原因转往非定点医疗机构、无转院证明或未按医保政策规定要求备案的，医疗费用由转出医院负担；参保病人不按规定自行转院的，医疗费用自付。

第十五条　参保患者转院发生的医疗费用，由转出医院按规定审核报销，然后由转出医院将审核的费用单据、费用明细清单、医嘱複印件、转院申请审批表、病人的有关证件複印件按月送医疗保险经办机构覆核，经审核确属医疗保险统筹基金範围支付的住院费用，由医疗保险经办机构据实向定点医疗机构结算相关费用。经医疗保险经办机构审核不属于医疗保险统筹基金範围支付的住院费用，由定点医疗机构自行负担。

第十六条 退休后回原籍安置或随子女、配偶在异地长期居住的参保人员、因工作需要驻外地工作的在职职工，须到参保地医疗保险经办机构办理异地安置就医手续，在居住地选择1至5家医疗保险定点医疗机构，并经当地医疗保险部门盖章确认后，分别报市、县、区医疗保险经办机构备案，方可在选定的定点医疗机构就医，未按政策规定办理异地就医手续发生的医疗费用不予以报销。住院费用先由个人垫付，备齐资料后由用人单位、本人或亲属在出院后30天内到参保地医疗保险经办机构申请结算。异地安置的退休人员和长期驻外地工作的参保人员，其门诊医疗费用需要个人帐户支付的部分，在每个结算年度末，由(原)用人单位汇总有关单据送医疗保险经办机构审核报销。

第十七条　参保人员境内因公出差、外出学习、请假探亲或法定假期内在异地公立医院急诊住院所发生的医疗费用，凭有效票据、住院费用明细清单、出院证、病例複印件、单位出具的介绍信等相关资料在医疗保险经办机构审核报销，个人均须负担市内同等级别医院的起付标準，起付标準以上的部分按本市同等支付比例支付。但原则上不能超过本市同级医院定额结算标準的120%。发生符合金昌市城镇职工医疗保险有关规定的门诊医疗费用，从本人个人账户中沖销，个人账户账户用完者自付。

第十八条 医疗保险费用审核和监管。医疗保险经办机构对定点医疗机构医疗费用和定点零售药店药品费用的检查和审核时。定点医疗机构和定点药店有义务提供审核所需的全部诊疗资料及账目清单。医疗保险经办机构对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付。

第十九条 有下列行为之一的，其所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

（一）患者出院后间隔不足15天再次因同病住院的；

（二）参保人员挂名住院的医疗费用；

（三）冒名顶替参保人员的医疗费用；

（四）违反按规带药发生的医疗费用；

（五）违反出入院规定发生的医疗费用。

第二十条 定点医疗机构未及时提供结算材料的，医疗保险经办机构可暂缓审核及拨付费用。

第二十一条 本办法与《金昌市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》同时实施，原《金昌市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》（金人劳发[2000]151号）同时废止。

第二十二条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十三条 本办法自发布之日起30日后施行，有效期5年。